No Brasil, em 2022, volume de fraudes impactou em 12,5% as receitas das operadoras de saúde; em entrevista exclusiva, Rodrigo Sampaio, Diretor Jurídico da Allcare, conta que levar informação ao consumidor é fundamental

As fraudes e os desperdícios na saúde suplementar ainda são um grande problema do setor no Brasil. Segundo informou o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), a partir da pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young), as perdas estimadas em 2022 chegaram a cerca de R$ 34 bilhões para as operadoras. “Esses números são relevantes e afetam toda a cadeia”, explica Rodrigo Sampaio, Diretor Jurídico da Allcare, uma das principais gestoras de saúde do país.

Na avaliação do executivo, a forma mais assertiva de evitar as fraudes e os desperdícios é levando informação aos beneficiários. “Em suma, é fundamental reduzir a assimetria de informações, levando conhecimento ao consumidor”.

Para atingir o objetivo, Sampaio listou, em entrevista exclusiva à SND, uma série de desafios que o segmento tem pela frente.

Seguro Nova Digital – Como você avalia o cenário das fraudes ocorridas na saúde suplementar no país?

Rodrigo Sampaio – Inicialmente, cumpre destacar que o tema fraude tem merecido destaque em razão das vultosas quantias envolvidas, representando algo em torno de 12,5% das receitas dos planos de saúde no ano de 2022, entre R$ 30 e R$ 35 bilhões. Esses números são relevantes e afetam toda a cadeia, desde as operadoras, que experimentam elevados prejuízos operacionais, até os beneficiários, que experimentam reajustes mais elevados. Aliado a isso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem exigido das operadoras práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e gestão de riscos, o que tem contribuído para maior transparência.

SND – Na sua opinião, as facilidades que a tecnologia introduz no setor colaboraram para o aumento de fraudes?

RS – Entendo que a tecnologia permite avanços importantes e necessários ao setor, ainda que, eventualmente, possa ser também utilizada para o cometimento de fraude. No entanto, não entendo a tecnologia como  vilã, ao contrário, a tecnologia é uma das mais importantes aliadas das empresas na  prevenção, detecção, apuração e comprovação das irregularidades.

Atualmente, o ambiente tecnológico disponibiliza ferramentas e sistemas avançados, que, a depender da operadora, se possuir um banco de dados e documentos estruturados, a solução tecnológica consegue realizar desde o básico, como a gestão desses dados, a validação de imagens, tokens, assinaturas, reconhecimento facial, até interações mais complexas como a automatização de cruzamento de dados, a identificações de padrões de fraude, a sinalização e separação de um fluxo suspeito, até a retroalimentação do sistema para encontrar novos padrões de fraude. A inteligência artificial – IA já oferece suporte à decisão clínica, compilando dados e indicando caminhos aos médicos, trazendo uma maior eficácia nos protocolos de prevenção e de tratamento, com a consequente redução de custos devido à melhor eficiência para as áreas assistenciais, operacionais e administrativas. De forma semelhante, a IA também poderá vir a ser uma importante aliada no combate à fraude.

SND – Qual é a principal razão para ocorrências de fraude na saúde no Brasil?

RS – A fraude ocorre, na maioria dos casos, devido à falta de conhecimento. Dito isso, acreditamos que a melhor forma de a combater é através da conscientização e o empoderamento do consumidor.

Um estudo elaborado pela Ernst & Young Brasil (EY), em conjunto com o IESS demonstrou que a fraude é composta por 5 componentes: a oportunidade, consistente na falha ou brecha do sistema; a motivação que é a força externa que exerce pressão no indivíduo, como problemas financeiros, ganância; a racionalização, ou seja, a justificativa que o indivíduo mentaliza como encorajamento;  a disposição ao risco, que é a ponderação entre as consequências e o ato; e, por fim a capacidade, que passa pelo conhecimentos dos mecanismos e pelo grau de acesso aos procedimentos para se perpetrar a fraude.

SND – Então qual é a forma mais assertiva para combatê-la?

RS – A forma mais assertiva e resolutiva de se evitar a fraude é levando informação, reforçando campanhas de conscientização, atacando cada um dos componentes citados, além da realização de comitês, fóruns e debates específicos sobre o tema com a participação de todos os agentes do setor, com o compartilhamento dos dados envolvendo as fraudes, conferindo maior transparência.

Em suma, é fundamental reduzir a assimetria de informações, levando conhecimento ao consumidor.

SND – Quais são os desafios para combater esse problema?

RS – O primeiro desafio é a Governança. Muitas operadoras, principalmente as de grande porte, possuem uma área com estrutura dedicada a gestão de fraude, com orçamento próprio, o que facilita uma ação eficiente e coordenada. Já as operadoras menores tratam a fraude dentro das estruturas das suas diversas áreas, o que dificulta o compartilhamento da informação e a consequente definição de uma estratégia única de combate. É fundamental que se tenha um modelo de governança antifraude com processos, políticas e procedimentos de prevenção e combate à fraude, disponibilizando capacitação e treinamento contínuo.

O segundo desafio é tecnológico, pois, muito embora seja perceptível o avanço no uso de tecnologias de dados, percebe-se a ausência de ferramentas robustas que permitam a interoperabilidade desses dados para o enriquecimento do perfil do cliente, bem como a detecção de anomalias ou desvios de comportamentos (clusterização), a automatização de avaliação e monitoramento de sinistros, a criação de indicadores, a classificação de fraudes medindo o impacto x frequência (scores de fraude), tudo isso com vistas a possibilitar a detecção da fraude.

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O terceiro desafio é a impunidade, seja diante da dificuldade na investigação e comprovação da fraude, especialmente devido à inexistência de tipificação para os crimes cometidos na área da saúde, havendo a necessidade de se utilizar tipos “emprestados”. Existem inúmeros projetos de lei em andamento, mas ainda sem previsão de serem postos em votação nas casas legislativas.

O quarto desafio, que tem tomado a agenda da ANS, é a implantação do open health, já utilizado no Setor Financeiro. O open health permitirá o compartilhamento de dados e informações de saúde dentro do ecossistema saúde de forma colaborativa e integrada entre os players do setor. No entanto, as discussões atuais sobre o open health precisam superar a adequação à Lei Geral de Proteção dos Dados (LGPD), o que poderá retardar a implantação desse mecanismo.

O último desafio é conseguir a união de esforços de todos os envolvidos na cadeia, desde as várias instâncias da administração pública, passando por fornecedores e prestadores de serviços, operadoras, até alcançar o consumidor.

SND – Após entender os desafios, como orientar o beneficiário?

RS – Inicialmente deve ser explicado ao beneficiário que a lógica do setor é fundamentada no mutualismo, onde muitas pessoas contribuem para a formação de um fundo, de onde sairão os recursos para pagar todos os custos de atendimento para aquelas pessoas que necessitem de assistência médica, ou seja, muitos pagam para que apenas alguns poucos utilizem.

É fundamental, também, a conscientização do beneficiário por todos os meios possíveis, informativos, campanhas, encontros, debates, comunicações na mídia escrita e visual, permitindo o seu empoderamento, para que ele, de posso desse conhecimento, se engaje de forma ativa no combate à fraude.

Por fim, a comunicação junto ao beneficiário deve ser didática e assertiva para que seja possível a compreensão de que a fraude causa um efeito coletivo: Na Operadora, no próprio beneficiário e na economia do país.

No cenário atual as operadoras devem ser resilientes, pois as ações de combate à fraude surtirão efeitos em um futuro próximo. Acreditamos que o Setor de Saúde irá se adaptar, aprender e se transformar, reduzindo a grande quantia desperdiçada.

SND – Por fim, conte como a Allcare vem trabalho para diminuir as fraudes e os desperdícios no setor.

RS – A Allcare possui uma Diretoria de Governança, Riscos e Compliance que se dedica ao combate à fraude. Realizamos programas de conscientização junto aos nossos colaboradores, clientes e público externo através de informativos e quiz, com destaque em mídias sociais. Também dispomos de ferramentas tecnológicas que auxiliam a identificação e a mitigação dos riscos da exposição a fraude, com dashboards e estudos que demonstram os custos evitados, permitindo a preservação dos nossos parceiros. A Allcare é uma entusiasta do tema e fomenta a discussão entre todos os integrantes da Cadeia da Saúde Suplementar, seja participando, apoiando ou patrocinando eventos com foco em temas que possibilitam disseminar e levar informação à sociedade.